難買的新冠藥Paxlovid進社區(qū)醫(yī)院，意味著什么？

12月26日，有媒體報道，北京將于近期統(tǒng)一將輝瑞新冠藥Paxlovid配送至各社區(qū)衛(wèi)生服務中心，由社區(qū)醫(yī)生接受培訓后，指導轄區(qū)內(nèi)新冠患者服用。

對那些想買Paxlovid的人來說，這個消息意味著，不再需要用盡人脈、翻遍平臺，只要走出家門，走到附近的社區(qū)醫(yī)院。而根據(jù)北京市醫(yī)保局醫(yī)藥服務處的介紹，Paxlovid將劃歸北京醫(yī)保甲類報銷。12月26日，已經(jīng)有網(wǎng)友在網(wǎng)上曬出了發(fā)票，一盒2300元的藥，個人只負擔230元。但實際上，真正走到社區(qū)醫(yī)院去買到Paxlovid，并沒有那么容易。

【資料圖】

文 |徐晴 曹默涵

編輯 |金匝

運營 |繪螢

難買的新冠藥

遠在北京的王芮沒有想到，這么快，病毒已經(jīng)到了一千多公里外的老家長沙。12月20日這天，她還沒發(fā)燒，爺爺奶奶已經(jīng)檢測出抗原陽性了。

算上外公，王芮家里一共有三位老人，都在85歲以上，是最需要關照的那一類。外公有高血壓，常年吃降壓藥；爺爺做過心臟搭橋手術(shù)、髖關節(jié)置換手術(shù)，常年坐輪椅。兩年前，因為感冒，爺爺在ICU里住了十幾天，休養(yǎng)了幾個月才恢復。

王芮三十出頭，曾經(jīng)在英國留學，回國后在互聯(lián)網(wǎng)公司工作，喜歡攝影和旅行，是個有旺盛好奇心的女性。她長期看各類新聞，包括與新冠相關的信息，注意到一款叫Paxlovid的藥物。

這是美國輝瑞生產(chǎn)的一款專門治療新冠的藥物。Paxlovid 的包裝里，共有兩種藥物。一種是奈瑪特韋（Nirmatrelvir），作用是阻斷病毒的復制；另一種是利托那韋（Ritonavir），可以減慢奈瑪特韋在肝臟被分解及代謝的速度?；颊咝枰诟腥拘鹿诘?天之內(nèi)口服用藥，連續(xù)吃5天，完成一個療程，一個療程在中國的售價為2300-2980元。

▲Paxlovid內(nèi)部包裝。圖 / 視覺中國

今年4月21日，世界衛(wèi)生組織曾發(fā)布針對新冠的治療建議，稱使用Paxlovid可以將住院風險降低85%。最近，北京協(xié)和醫(yī)院也公布了一版新冠肺炎診療參考方案（2022年12月版），提及了Paxlovid用于治療新冠的對象是，有可能發(fā)展為重癥/危重癥的輕癥人群（無低氧），可以減少住院風險和死亡率，使用時機為癥狀出現(xiàn)5天以內(nèi)。

只有5天的窗口期。得知老人被感染后，王芮在焦慮中度過了兩天。那時，還沒有Paxlovid進駐社區(qū)醫(yī)院的消息，北京的公立醫(yī)院里，也很難買到Paxlovid，它們大多使用到了住院病人身上。馬駿84歲的爺爺因為新冠，發(fā)生肺部感染，前往北京一家三甲醫(yī)院的急診治療。在這里，馬駿第一次聽說Paxlovid，醫(yī)生告訴他，“如果愿意，就找個渠道買，吃上應該會好一點”。但這家醫(yī)院的急診已經(jīng)沒有Paxlovid，不能為他開藥。

缺藥的相似故事，王芮多多少少都看到過。她放棄了公立醫(yī)院的渠道，反復打開淘寶、叮當快藥、京東大藥房，想看能否在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)藥平臺上買到Paxlovid，最后都以失敗告終。后來，她又找到了一位醫(yī)藥行業(yè)的朋友，朋友給她介紹了一種印度的仿制藥Primovir，據(jù)說也包含奈瑪特韋和利托那韋兩種成分。價格不便宜，2000元，王芮買了一盒。

這之后，她還是不放心，看到有人買阿茲夫定，這是一款國產(chǎn)的治療新冠的藥物，原本用于治療艾滋，后發(fā)現(xiàn)臨床中也對新冠病毒的復制表現(xiàn)出抑制作用。但截至目前，阿茲夫定治療新冠病毒的三項注冊研究最終臨床結(jié)果尚未公布。阿茲夫定比Paxlovid和印度仿制藥便宜，只要300塊，她又買了兩盒。藥發(fā)貨很快，三盒藥送到了老人手里，她松了一口氣。

王芮焦慮的這幾天，北京的私立醫(yī)院和睦家已經(jīng)擠滿了求Paxlovid的人。12月22號那天，王儀到復興門的診所時，狹窄的通道里，“一片狼藉”。她是為93歲的姥姥來的，姥姥患有胃癌，年齡太大，沒到現(xiàn)場。一到前臺，王儀就聽見護士扯著脖子喊：要開藥，第一，必須患者本人到場，第二，得符合65歲以上、有基礎疾病的條件。

有人稱，老人在ICU來不了，護士給擋了回去：既然人已經(jīng)在ICU了，就該聽醫(yī)生的，不應該出來單獨開藥。同樣的，王儀以自己的名義掛號，醫(yī)生也沒有給她開藥?！八f你這個年齡，有什么基礎病我也沒法給你開，有的是比你有需求的人?！彼缓谜f，是為93歲的姥姥開藥，重新登記信息后，她才拿到了一盒Paxlovid。

后來，王儀才知道，那是和睦家近期最后一天允許家人代患者開藥。在這之后，社交平臺上所有的經(jīng)驗分享帖子都會標注：一定要陽性患者本人到場，不要線上問，實地問，一家一家地問，后面跟著三個感嘆號。

幾乎每個求藥的人都能感覺到，藥是有限的，獲取藥的渠道是不透明的。那些經(jīng)驗帖提到的路徑有這樣幾條：確診新冠之后，到公立醫(yī)院或和睦家開藥，看運氣，有的醫(yī)院有，有的沒有，得到了地方才知道；蹲守京東大藥房，或是刷方舟健客網(wǎng)上藥店，幾個小時問一次有沒有貨；找國外的朋友或黃牛，代購Paxlovid或是印度仿制藥。

在北京生活的隋卞，是拜托遠在澳大利亞的朋友，回國時帶給她兩盒Paxlovid。朋友所在的城市，只要患者抗原測出陽性，并符合處方標準，當?shù)氐纳鐓^(qū)醫(yī)院可以直接開出Paxlovid，藥品本身免費。朋友感染后開了兩盒，沒用上，這次正好給了她。

一開始，Paxlovid的價格也是昂貴的，很難以正價買到，去和睦家的王儀，藥費加診療費，一共花了4455元。如果是從黃牛手中購買，只會更貴，社交平臺上，有人稱花了18000元，才買到了一盒Paxlovid。

能夠接受這個價格的人，大多是中產(chǎn)階層。除此之外，他們還有一些共同點，善于收集和分析信息：王芮認識幫助她買仿制藥的朋友，是在一個攝影交流群里；王儀得知和睦家能開藥，是通過一個寶媽群。在寧波，90后女孩尼克做審計工作，長期關注上市公司新聞，得知了Paxlovid的信息后，在京東上“蹲”了好幾天，買到了藥。另一位80后女性徐恩從事媒體工作，她曾在網(wǎng)上看到了一家賣印度仿制藥的店鋪，這家店后來下架了，但憑借著媒體人的嗅覺，她通過店鋪客服加上了老板的微信，然后買到了藥。

▲京東上的銷售頁面。圖 / 網(wǎng)絡

可能的錯位

事實上，Paxlovid早在今年3月，已經(jīng)引進到中國。

2020年，新冠疫情爆發(fā)后不久，全球科學家和大型藥企都開啟了新冠疫苗和藥物的研發(fā)。去年12月，輝瑞研發(fā)出Paxlovid，并獲得美國食品和藥物管理局（FDA）授予的緊急使用授權(quán)。

2022年2月12日，中國國家藥監(jiān)局按照藥品特別審批程序，應急審評審批，批準輝瑞公司Paxlovid的進口注冊。獲批后，3月9日，中國醫(yī)藥與輝瑞公司簽訂2022年度的供貨協(xié)議，負責Paxlovid在中國大陸市場的商業(yè)運營。

根據(jù)《第一財經(jīng)》的報道，第一批進入中國的Paxlovid 有 2.12 萬盒，就是由中國醫(yī)藥引進，配送到了吉林、上海、廣東、福建等8個省份的新冠救治臨床一線。4月中旬，獲得代理權(quán)的上藥集團，又單獨進口兩萬盒Paxlovid，用于上海的新冠患者。兩批藥加起來，當時共計有超過 4 萬盒 Paxlovid 進入中國。

3 月 23 日，吉林省衛(wèi)生健康委曾在發(fā)布會稱，對于緊急運至長春的1萬盒Paxlovid，一部分分配到各定點醫(yī)院，保證臨床治療需求，另外的由全省統(tǒng)一調(diào)配。為做好藥物在臨床使用，吉林還組織了一場 Paxlovid 使用的視頻培訓會，主講人是廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學科主任醫(yī)師桑嶺。在會議中，桑嶺提及了如何使用 Paxlovid的經(jīng)驗。

Paxlovid的本地生產(chǎn)也在推進中。2022年8月，輝瑞與國內(nèi)的華海藥業(yè)簽署協(xié)議，根據(jù)華海藥業(yè)的公告，輝瑞公司提供奈瑪特韋原料藥與利托那韋制劑，華海藥業(yè)負責奈瑪特韋制劑生產(chǎn)，完成組合包裝。11月29日，華海藥業(yè)在三季度業(yè)績說明會表示，合作事宜“目前進展順利”，但依舊在做“各項相關準備工作”。距離本地化生產(chǎn)，還需要一段時間。

▲生產(chǎn)中的Paxlovid。圖 / 人民視覺

Paxlovid再一次引起關注，就是最近了。12月25日，一份培訓通知文件在網(wǎng)上流傳，其中顯示，“北京將于近期統(tǒng)一將抗病毒藥物奈瑪特韋/利托那韋片（Paxlovid）配送至各社區(qū)衛(wèi)生服務中心，由社區(qū)醫(yī)生接受培訓后，指導轄區(qū)內(nèi)新冠患者服用進行抗病毒治療”，培訓的時間就在12月26日的下午。

對那些想買Paxlovid的人來說，這個消息意味著，不再需要用盡人脈、翻遍平臺，只要走出家門，走到附近的社區(qū)醫(yī)院。而根據(jù)北京市醫(yī)保局醫(yī)藥服務處的介紹，Paxlovid將劃歸北京醫(yī)保甲類報銷。12月26日，已經(jīng)有網(wǎng)友在網(wǎng)上曬出了發(fā)票，一盒2300元的藥，個人只負擔230元。但實際上，真正走到社區(qū)醫(yī)院去買到Paxlovid，并沒有那么容易。

在北京，如果說分布在不同區(qū)域的各大醫(yī)院是中樞神經(jīng)，那么社區(qū)衛(wèi)生服務中心，就像是毛細血管，共同構(gòu)成了分級診療制度。北京一家社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生安心介紹，北京的社區(qū)衛(wèi)生服務中心分為大站和小站，一個大區(qū)域里可能有一個大站和十幾個小站，小站會對應到每個具體的社區(qū)，大約有三四名工作人員，主要解決買藥、理療等需求；大站就是中心站，輻射的地域更大，人員和科室也更多。

12月26日和27日，每日人物實地前往了東城區(qū)、朝陽區(qū)、通州區(qū)等6家大小站，工作人員都表示，Paxlovid還沒有抵達社區(qū)，醫(yī)生們還沒接到通知說什么時候有藥，只能等著。朝陽區(qū)一家小站的工作人員告訴我們，自己沒有參加培訓，因為“只有中心站才有藥，他們的醫(yī)生可以參加”。

12月26日，安心作為中心站的醫(yī)生接受了培訓，據(jù)她回憶，培訓的內(nèi)容主要是Paxlovid的用藥指征?！白钇鸫a是核酸陽性，65歲以上的老年人，有成為重癥、危重癥風險的病人，這種情況下才可以酌情用?！迸嘤杽偨Y(jié)束，安心就接到了急切的咨詢電話，電話那頭的人很焦急：“家里有90歲的老人，藥什么時候到位？”她也只能告訴對方，培訓提到，藥最近就會到。

的確有網(wǎng)友在社區(qū)醫(yī)院買到了藥，但對更多普通人來說，Paxlovid究竟什么時候放到社區(qū)、放到哪些社區(qū)、放多少，依舊是一片迷霧。

目前，還沒有明確的藥品數(shù)量，但據(jù)財新援引衛(wèi)健委人士，北京市三類標記為紅色的新冠重點人群（即高風險人群）數(shù)量，或許可以用來估算：一是年齡小于65歲，基礎疾病不穩(wěn)定，未全程接種疫苗；二是年齡在65至85歲之間，基礎疾病不穩(wěn)定，無論是否全程接種疫苗；三是年齡大于80歲，無論基礎疾病穩(wěn)定或不穩(wěn)定，未全程接種疫苗。這樣推算，北京市目前的新冠重點人群約為42萬。

毛佳佳是北京某三甲醫(yī)院呼吸科的醫(yī)生，他回憶，Paxlovid是從兩周之前開始出現(xiàn)在醫(yī)院的。他詢問了其他醫(yī)院的同行，大家都反饋，第一批發(fā)放的藥品是由北京衛(wèi)健委牽頭，按照北京醫(yī)保A級醫(yī)療機構(gòu)的名單發(fā)放，最早采購的醫(yī)院有協(xié)和醫(yī)院、中日友好醫(yī)院等。藥品送到醫(yī)院之后，分發(fā)到門診部和住院部，但他和同事們都不知道這一批藥的數(shù)量有多少，以及在門診部和住院部的分配比例。

唯一可以確定的是，在醫(yī)院，病人想開Paxlovid，需要走審批手續(xù)。最初，這個流程復雜，要填一個很長的表格，包括病人的信息、病情狀況、藥的用量，以及相關的檢查結(jié)果等。但在之后的實際執(zhí)行中，流程被醫(yī)生們簡化，毛佳佳說：“正式手續(xù)是要走的，但基本上我們填好以后，拿手機拍一下，發(fā)到相應的報備群里，領導同意就可以用?！?/p>

有藥是一件好事情，但毛佳佳覺得，藥的實際使用過程中，存在著一些矛盾。一方面，大家都處于信息的迷霧之中，包括醫(yī)護人員。有一次，有人到門診部咨詢是否有藥，門診的醫(yī)生說沒有了，對方直接離開，但實際上，住院部還有一些藥，門診的醫(yī)生并不知道。

另一種矛盾在于，使用人群可能是錯位的。最近這段時間，毛佳佳和同事們陷入與疾病的疲戰(zhàn)。醫(yī)院的發(fā)熱門診是病人最多、醫(yī)療資源最缺乏的地方，有其他科室分配出大約一半的人手去支援發(fā)熱門診，為了緩解醫(yī)療資源緊缺，醫(yī)院也在“八仙過海地去搞各種呼吸機設備”，藥自然也是緊缺的。

12月26日這天，毛佳佳工作的醫(yī)院，病人涌入發(fā)熱門診，虛弱的老人和疲憊的家屬擠滿了候診室和走廊的兩側(cè)。這些病人大多是65歲以上的老人，本身患有高血壓、心臟病、糖尿病等，在感染新冠之后持續(xù)高燒，發(fā)展到重癥、危重癥。病房和急診，這樣的人群中，一天里有大約200-300位病人可以用上Paxlovid。

▲在某三甲醫(yī)院，呼吸科醫(yī)生在醫(yī)院系統(tǒng)里為患者開輝瑞的Paxlovid。圖 / 受訪者提供

但實際上，在北京協(xié)和醫(yī)院的診療方案中，建議以下新冠患者可能需要抗病毒治療：65歲以上（不考慮危險因素和疫苗情況，也有指南推薦≥60歲）；有中重度免疫抑制（不考慮疫苗情況）； 多種重癥危險因素（不考慮年齡或疫苗情況）；未接種疫苗的50歲以上人群（不考慮危險因素，尤其是沒有接種過任何疫苗，也無既往感染史的人）。

包括Paxlovid在內(nèi)的新冠口服藥，適用于那些剛剛感染5天內(nèi)、處于輕癥狀態(tài)的以上人群。對于來到醫(yī)院的重癥、危重癥病人，Paxlovid能起到的作用已經(jīng)很小了。因為5天內(nèi)是病毒復制的高峰時段，5天后病毒復制明顯下降，開始進入免疫應答期，這個時候才使用Paxlovid，效果就會下降。

即便如此，病人家屬也不愿意放棄任何可能性，希望渺茫也得一試。醫(yī)生們有時也會陷入一種困境：知道用了Paxlovid也不會有更好的結(jié)果，但病人家屬要求用，付費購買，醫(yī)生沒有拒絕的理由。有許多次，病人已經(jīng)到了彌留之際，用了藥卻沒有起作用，最終還是離開了。毛佳佳覺得，“這些藥現(xiàn)在沒有用在真正需要的人身上”。

重建信任

12月26日，有媒體報道，北京將于近期統(tǒng)一將輝瑞新冠藥Paxlovid配送至各社區(qū)衛(wèi)生服務中心，由社區(qū)醫(yī)生接受培訓后，指導轄區(qū)內(nèi)新冠患者服用。

看到這則消息時，毛佳佳很興奮?！陛p癥的老年患者愿意走進社區(qū)醫(yī)院，他們是最適合用Paxlovid的人群。能夠拿藥的渠道多了，大家不會為了藥專門跑一趟醫(yī)院，醫(yī)院的壓力也會緩解很多。”

病毒學專家常榮山也告訴每日人物，北京盡早投入使用Paxlovid，對其他城市和地區(qū)的新冠重癥治療也有積極的指導意義，“北京的經(jīng)驗教訓，可以寫成詳細的指南，讓別的城市借鑒、參考”。

但興奮之余，毛佳佳也感到擔憂。對于社區(qū)醫(yī)院而言，Paxlovid下放，既是“重新建立起大家對社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)信任的最好機會”，也是一次考驗。

在過去許多年里，中國的分級診療制度發(fā)展得并不完善，理想的情況是，大醫(yī)院、小醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院分別接納危重癥、重癥和輕癥病人，但實際上，一旦有值得注意的問題，大家?guī)缀醵疾粫バ♂t(yī)院和社區(qū)醫(yī)院，而是直接去大醫(yī)院。

在中國，分級診療制度做得最好的地方是上海，上海的一些社區(qū)醫(yī)院甚至可以做透析。但除了上海，更廣大的地域里，普遍的現(xiàn)實是，社區(qū)醫(yī)院沒有足夠的人手，也缺乏更好的診斷和治療能力。

比如社區(qū)醫(yī)生安心，最近每天要接待七八十位病人，比從前要多許多，她和同事們都是超負荷工作。12月26日的培訓時間是下午三點半，她一邊接待病人，一邊聽培訓課程，晚上下班之后，又在家里重新聽了一遍。

這也符合病毒學家常榮山的判斷，他覺得，接下來北京各個社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生，將面臨較大的挑戰(zhàn)。藥物使用培訓和判斷癥狀都不難，但當患者數(shù)量超過負荷，很可能醫(yī)生也顧不過來。他建議，可以臨時招募醫(yī)學院的在讀學生前往各社區(qū)支援。

讓普通人了解Paxlovid也并不容易。12月27日下午，通州區(qū)的一家社區(qū)醫(yī)院里，人不算多，藥房前排隊的人多數(shù)是購買連花清瘟和布洛芬，當我們詢問是否有輝瑞的新冠藥時，周圍的人投來好奇和疑惑的目光——他們也是第一次聽說Paxlovid。

就連王芮和尼克的藥送到家人的手里后，也出現(xiàn)了一點小插曲。王芮的媽媽擔心仿制藥有副作用，外公已經(jīng)發(fā)燒了兩三天，還沒有下決心給他。尼克的爸爸則發(fā)來了一篇網(wǎng)絡上的文章反駁她，文章中說60歲以上的老人不能用新冠口服藥，尼克花了很長的時間才讓爸爸知道，這是錯誤的信息。

但Paxlovid的使用也要謹慎。決定是否用藥時，患者家屬的意見也很重要。新冠口服藥如用藥不慎，容易造成肝損傷、腎臟受損，而患者過往的用藥情況大多時候只能通過家屬提供。在用藥前，社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生也有責任告知可能存在的風險。

說明書上至少列出了幾十種不能合用的禁忌藥物，與患有基礎病老人的常用藥多有重疊。隋卞的藥到手后，難住她的第一步是讀懂說明書，說明書的內(nèi)容太多了，密密麻麻的英文擠在一大張紙上，“展開有一米長”。常榮山覺得，之所以官方投放在社區(qū)醫(yī)院，而不是放開互聯(lián)網(wǎng)渠道，主要也是考慮到用藥風險問題。

去了一趟醫(yī)院，王芮的外公情況沒有惡化，體溫逐漸正常，藥最終沒有吃。那三盒價值3000多元的藥至今還靜靜地躺在長沙老家的抽屜里，但王芮覺得值得。

北漂的這些年，她總是想起小時候和老人們相處的細節(jié)。在老家時，有一次她出去玩，凌晨才回家，奶奶已經(jīng)睡著了，聽到聲音后又起來，打開冰箱，給她拿出了一塊冰西瓜。她不想承擔任何痛失親人的風險，這個時候，藥能讓她感到安心。

▲圖 / 視覺中國

應受訪者要求，文中除常榮山外，其余為化名。

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關鍵詞： 社區(qū)醫(yī)院