官方構(gòu)建全領(lǐng)域醫(yī)?；鸢踩揽貦C(jī)制 實(shí)現(xiàn)智能化監(jiān)管、精準(zhǔn)打擊

近日，國辦印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《意見》)，明確加快推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系改革，構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機(jī)制，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。

制度體系不健全，醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)現(xiàn)象突出

基本醫(yī)療保障制度建立以來，覆蓋范圍不斷擴(kuò)大、保障水平逐步提升，對維護(hù)人民健康權(quán)益、緩解因病致貧、推動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革發(fā)揮了積極的作用。但是，受監(jiān)管制度體系不健全、激勵(lì)約束機(jī)制不完善等因素制約，醫(yī)?；鹗褂眯什桓撸鸨O(jiān)管形勢較為嚴(yán)峻。

醫(yī)保檢查中，“掛床”、超范圍經(jīng)營、小病大治、過度檢查用藥、套高收費(fèi)、分解收費(fèi)、串換收費(fèi)等欺詐騙保手段層出不窮，有些機(jī)構(gòu)犯了罰、罰了再犯……當(dāng)前我國醫(yī)保制度體系尚未最終成熟、定型，醫(yī)保領(lǐng)域中存在的各種違法違規(guī)現(xiàn)象突出。

2018年國家醫(yī)保局成立后，持續(xù)開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理活動(dòng)，對企圖違法違規(guī)的現(xiàn)象起到了一定震懾作用。統(tǒng)計(jì)顯示，2019年各級(jí)醫(yī)保部門共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)81.5萬家，查處違法違規(guī)違約醫(yī)藥機(jī)構(gòu)26.4萬家，其中解除醫(yī)保協(xié)議6730家、行政處罰6638家、移交司法機(jī)關(guān)357家;各地共處理違法違規(guī)參保人員3.31萬人，暫停結(jié)算6595人、移交司法機(jī)關(guān)1183人;全年共追回資金115.56億元。

明確權(quán)責(zé)，監(jiān)管綜合化科學(xué)化

按照《意見》，完善基金監(jiān)管體系，一方面明確監(jiān)管權(quán)責(zé)清單，一方面推進(jìn)監(jiān)管制度體系改革，同時(shí)，制定醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例及其配套辦法，強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管法治及規(guī)范保障，加大對欺詐騙保行為的懲處力度。

在明確監(jiān)管責(zé)任方面，《意見》提出，建立由醫(yī)療保障部門牽頭、有關(guān)部門參加的基金監(jiān)管工作機(jī)制，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金監(jiān)管重大行動(dòng)、重大案件查處等工作。推進(jìn)監(jiān)管制度體系改革，將建立健全監(jiān)督檢查、智能監(jiān)控、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度、信用管理制度、綜合監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督等多方面制度。

“《意見》的印發(fā)和實(shí)施，意味著我國醫(yī)?；鸨O(jiān)管手段走向綜合化、科學(xué)化，未來將逐步形成專業(yè)化、智能化、法治化的監(jiān)管局面。”中山大學(xué)政治與公共事務(wù)管理學(xué)院教授申曙光說。我國醫(yī)保監(jiān)管手段較為單一，主要以協(xié)議管理為主，而協(xié)議管理是一種事后管理手段，制約能力有限。《意見》綜合采用多種監(jiān)管方式，比如日常檢查、信用管理、信息報(bào)告、飛行檢查智能監(jiān)控、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)、人大監(jiān)督、社會(huì)監(jiān)督等手段。“多樣化的監(jiān)管方式適應(yīng)了醫(yī)?；鸸芾礞湕l長、風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)多、騙保隱蔽性強(qiáng)的特點(diǎn)，有利于形成綜合性監(jiān)管。同時(shí)明確了醫(yī)保、醫(yī)院、醫(yī)藥部門的監(jiān)管責(zé)任、行業(yè)自律、個(gè)人義務(wù)等，形成對基金的事前、事中全流程監(jiān)管。”

情節(jié)嚴(yán)重的將納入失信名單

現(xiàn)實(shí)中，不少參保居民為了用夠醫(yī)保額度、多報(bào)銷，多買了藥品、多做了檢查，能門診看的卻住院看，這浪費(fèi)了醫(yī)?；?、醫(yī)療資源。對此，《意見》明確，建立醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用記錄、信用評價(jià)制度和積分管理制度。對欺詐騙保情節(jié)嚴(yán)重的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和個(gè)人，納入失信聯(lián)合懲戒對象名單，實(shí)施聯(lián)合懲戒。

“《意見》強(qiáng)調(diào)了參保人的義務(wù)，有利于保障基金的安全。”申曙光說。醫(yī)?；鸨O(jiān)管不只是醫(yī)保的事，還涉及醫(yī)療、醫(yī)藥、參保人等各個(gè)方面，需要各方面協(xié)同配合，營造誠實(shí)守信的氛圍，明確基金使用規(guī)則，強(qiáng)調(diào)各方責(zé)任與義務(wù)。

信息化的技術(shù)將成為常態(tài)化的監(jiān)管手段?！兑庖姟诽岬剑娼⒅悄鼙O(jiān)控制度，加快建立省級(jí)乃至全國集中統(tǒng)一的智能監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。

目前，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)正在抓緊建設(shè)，藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)庫和臨床指南等醫(yī)學(xué)知識(shí)庫正在完善，一些地方已開始利用大數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)管，以實(shí)現(xiàn)智能化監(jiān)管、精準(zhǔn)打擊。

中國人民大學(xué)教授、中國社會(huì)保障學(xué)會(huì)會(huì)長鄭功成認(rèn)為，強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管，打擊欺詐騙保行為，將有助于提升醫(yī)保治理現(xiàn)代化水平，助力高質(zhì)量的醫(yī)療保障制度建設(shè)，造福百姓。

記者 李紅梅