用好管好醫(yī)保基金 規(guī)范醫(yī)務人員的診療行為

國新辦2月20日召開政策例行吹風會，公安部、司法部、國家衛(wèi)健委、國家醫(yī)保局相關(guān)負責人介紹《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》(以下簡稱《條例》)有關(guān)情況。

目前，全國基本醫(yī)保參保人數(shù)已達13.6億人，用好管好醫(yī)保基金，關(guān)系到每個參保人的利益。國家醫(yī)保局副局長施子海介紹，2019年，全國醫(yī)療保障部門共檢查了定點醫(yī)藥機構(gòu)81.5萬家，采取約談、責令改正、追回、罰款等方式處理違法違規(guī)違約的醫(yī)藥機構(gòu)26.4萬家，占被檢查機構(gòu)的32%。當年追回醫(yī)保基金115.6億元。2020年，國家醫(yī)保局會同衛(wèi)生健康部門在全面開展自查自糾基礎(chǔ)上，檢查了定點醫(yī)藥機構(gòu)60余萬家，共處理違法違規(guī)違約定點醫(yī)藥機構(gòu)40余萬家，也就是說，一半以上的定點醫(yī)藥機構(gòu)不同程度存在基金使用方面的問題，去年追回醫(yī)保基金223.1億元。

由于使用主體多、鏈條長、風險點多、監(jiān)管難度大，欺詐騙保問題的監(jiān)管形勢嚴峻。公安部刑事偵查局政委秦運彪介紹，僅2020年，全國公安機關(guān)就偵辦此類案件1396起，抓獲犯罪嫌疑人1082名，追繳醫(yī)保基金4億多元。下一步，公安機關(guān)將會同醫(yī)療保障部門，部署專項行動，集中打擊整治各類醫(yī)保詐騙犯罪，并強化線索排查、聯(lián)動打擊和機制建設。

《條例》對醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保人員等主體的行為規(guī)范作出明確規(guī)定。如對定點醫(yī)藥機構(gòu)，在管理、一般行為規(guī)范、禁止欺詐騙保等三個層面進行了規(guī)定，為定點機構(gòu)明確劃出了紅線，禁止其通過虛構(gòu)醫(yī)藥服務、虛假就醫(yī)購藥、偽造變造有關(guān)資料等方式騙取醫(yī)保基金的支出;對參保人員行為也作出了相應規(guī)定，要求參保人持本人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)購藥，不得利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品、接受返還現(xiàn)金實物或者獲得其他非法利益等。

對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保個人等的違法行為，《條例》細化了法律責任，加大違法行為懲戒力度。

如針對定點醫(yī)藥機構(gòu)，區(qū)分不同違法行為，分別規(guī)定了責令改正、約談有關(guān)負責人、責令退回、處以罰款、吊銷執(zhí)業(yè)資格、限制從業(yè)等。“特別是對于騙保行為，設定了比較嚴厲的處罰，除規(guī)定責令退回、吊銷執(zhí)業(yè)資格等處罰外，還規(guī)定了處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，并針對定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理的特點，規(guī)定了暫停涉及基金使用的醫(yī)藥服務及期限，以及解除服務協(xié)議等。對定點醫(yī)藥機構(gòu)因違法造成基金重大損失或者嚴重不良社會影響的，對其法定代表人或者主要負責人給予5年的限制從業(yè)。”司法部立法三局局長王振江說。

針對過度診療，《條例》作出明確處罰規(guī)定。國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局監(jiān)察專員焦雅輝表示，在監(jiān)督和指導醫(yī)療機構(gòu)合理檢查、合理用藥、合理治療方面，用信息化手段進行監(jiān)管，并對三級、二級公立醫(yī)院進行績效考核，開展公立醫(yī)院改革，進一步規(guī)范醫(yī)務人員的診療行為，促進醫(yī)保基金合理使用。

最近，各地正開展新冠疫苗接種工作，居民個人免費接種。這部分費用由醫(yī)保基金動用歷年結(jié)余來負擔，不影響當期基金的收支，財政對醫(yī)保基金給予適當?shù)难a助。

“去年醫(yī)保基金結(jié)余為2700億元，歷年的滾存結(jié)余超過3萬億元。”施子海說，其中1/3是個人賬戶，統(tǒng)籌基金結(jié)余2萬億元左右，且基金結(jié)余地區(qū)分布不平衡，主要集中在部分人口流入的省份。人口流入較多的東部6個省份職工醫(yī)保的統(tǒng)籌基金累計結(jié)余2010年占全國44.7%，去年已上升到56.6%。隨著經(jīng)濟增長由高速進入中高速、人口老齡化程度不斷加劇等，醫(yī)療費用支出不斷增長，基金收入增速低于支出增速將成為常態(tài)，醫(yī)保基金中長期平衡存在一定壓力。下一步將加強醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理，確保基金中長期可持續(xù)平衡運行。記者李紅梅