按病種組合相關(guān)分類付費(fèi)相關(guān)管理制度來啦 確保病人和醫(yī)保合理支出

重磅好消息，上海市民看病、醫(yī)保付費(fèi)更合理!

國家醫(yī)保局、財(cái)政部、國家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國家中醫(yī)藥局最新下發(fā)《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國家試點(diǎn)城市名單的通知》(簡(jiǎn)稱DRG)，《通知》確定的該付費(fèi)方法被醫(yī)學(xué)界公認(rèn)為是一種目前國際上最通用、最流行，可以合理病人和醫(yī)保支出的最有效辦法，即按病種組合相關(guān)分類付費(fèi)。上海是國家確定的30個(gè)試點(diǎn)城市之一。同時(shí)，上海瑞金、仁濟(jì)等5家醫(yī)院被確定進(jìn)行這一試點(diǎn)。

什么是按病種組合相關(guān)分類付費(fèi)?

醫(yī)學(xué)專家、復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所副所長羅力教授解釋，目前我們看病支付費(fèi)用的方式是按項(xiàng)目付費(fèi)，如看肺炎，先要掛號(hào)付掛號(hào)費(fèi)，然后檢查支付檢查費(fèi)，配藥支付藥費(fèi)等等。按項(xiàng)目付費(fèi)的一個(gè)最大問題是，醫(yī)院和醫(yī)生會(huì)進(jìn)行防衛(wèi)性醫(yī)療，醫(yī)院也會(huì)為了創(chuàng)收，讓病人多檢查、多吃藥，這樣，病人和醫(yī)保的支出就會(huì)加大。

“打個(gè)不恰當(dāng)比方，由于上述兩種原因，該病人檢查肺炎只需要做X光檢查，現(xiàn)在醫(yī)生要求做B超或者CT，絕大多數(shù)病人不是醫(yī)生，只能被動(dòng)接受檢查。”

按病種組合相關(guān)分類付費(fèi)，是將目前醫(yī)院編碼的1萬多個(gè)病種歸納為500左右的組，通過綜合分析肺炎病人等的各種醫(yī)療支出，包括病人的年齡、得病情況，以及醫(yī)生、護(hù)士所用時(shí)間和花費(fèi)的精力，檢查成本、藥品成本等，確定的一個(gè)支付標(biāo)準(zhǔn)。這種付費(fèi)方式既合理又能有效治療疾病。

完善該制度的時(shí)間會(huì)很長

羅力教授告知，按病種組合相關(guān)分類付費(fèi)，即DRGs支付制度最早出現(xiàn)在歐美等國，并已經(jīng)有數(shù)十年時(shí)間，但目前仍然在完善過程中，如果多數(shù)醫(yī)院對(duì)于醫(yī)保某項(xiàng)歸類感覺會(huì)虧本，那么醫(yī)保就應(yīng)該提高支付數(shù)額，反之則應(yīng)該降低醫(yī)保支出。因此，就該支出制度而言，醫(yī)院和醫(yī)保是一個(gè)博弈過程。

同時(shí)，由于醫(yī)療的檢查成本和藥費(fèi)等每年會(huì)不一樣，或漲或跌，因此，該支出制度也需要每年根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整，使得醫(yī)保付費(fèi)歸類合理。

上海已有試點(diǎn)版本和試點(diǎn)醫(yī)院

據(jù)悉，國家、北京和上海等已經(jīng)形成各自按病種組合相關(guān)分類付費(fèi)版本，同時(shí)上海瑞金、仁濟(jì)等5家醫(yī)院已經(jīng)被確定試點(diǎn)醫(yī)院。

目前組合的方法有兩類，一類是按病種的成本分類，即按照醫(yī)生和護(hù)士、藥品成本、檢查成本計(jì)算并分類，一類是按照實(shí)際付費(fèi)進(jìn)行組合分類，即按照藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用等進(jìn)行組合分類。國內(nèi)試點(diǎn)城市，包括上海試點(diǎn)按病種組合相關(guān)分類付費(fèi)版本采用的是按照實(shí)際付費(fèi)進(jìn)行組合分類。

新制度可以確保病人和醫(yī)保合理支出

羅力教授同時(shí)解釋，DRGs支付制度下，醫(yī)院給病人開出的檢查、藥品就會(huì)成為醫(yī)院的成本，在給病人看病時(shí)就會(huì)精打細(xì)算。以前醫(yī)院為了創(chuàng)收，往往會(huì)多用藥，采用按病種組合相關(guān)分類付費(fèi)，醫(yī)保控制付費(fèi)后，是否會(huì)出現(xiàn)醫(yī)院少用藥，甚至治不好病的情況呢?

羅力教授認(rèn)為，醫(yī)院總是要維護(hù)好品牌和信譽(yù)，減少服務(wù)至危及醫(yī)療質(zhì)量和聲譽(yù)，理智的醫(yī)院很少會(huì)這么做。因此，新制度可以確保病人和醫(yī)保合理支出又能有效治療疾病。